030/у

Код формы по ОКУД ________________

Код учрежд. по ОКПО _______________

Министерство здравоохранения СССР

Наименование учреждения

Медицинская документация

Форма № 030/у

Утв. Минздравом СССР

Контрольная карта диспансерного наблюдения

Фамилия врача _________________

Дата взятия на учет ______________

Дата снятия с учета _____________

Причина снятия ________________

_______________________________

Заболевание выявлено при обращении на лечение, или профосмотре (подчеркнуть)

Код или № медицинской карты амбулаторного

больного (история развития ребенка) ____________

____________________________________________

Заболевание, по поводу которого взят под диспансерное наблюдение _____________________

Диагноз установлен впервые в жизни ___________

дата

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________________

2. Пол:	М		3. Дата рождения __________	4. Адрес _________________
	Ж

5. Место работы (учебы) ________________________________________________________

6. Профессия (должность) _______________________________________________________

7. Контроль посещений _________________________________________________________

Назначено

Явиться

Явился

Назначено

Явиться

Явился

Оборотная сторона карты

Записи об изменении диагноза, сопутствующих заболеваниях, осложнениях _______________________________

________________________________________________________________________________________________

Лечебно-профилактические мероприятия (госпитализация, санаторно-курортное

лечение, трудоустройство, перевод на инвалидность ___________________________________________________

_________________________________________________________________________________________________

Подпись врача ________________