Форма № 080/у-97

Приложение 1

к приказу Минздрава РФ и Минтруда РФ

от 25 февраля 1998 г. № 50/18

Примечание администрации: Порядок заполнения настоящей формы - см. здесь, а также приказ Минздрава РФ от 11 ноября 1998 г. № 328

Код формы по ОКУД _______________

Код учреждения по ОКПО ___________

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Наименование учреждения, адрес

Медицинская документация Форма № 080/у-97

Утверждена приказом Минздрава России и Минтруда России от 25.02.98 № 50/18

Направление

на ребенка до 16 лет учреждения здравоохранения на медико-социальную экспертизу №________

(Направление выдано: впервые - 1. повторно - 2)

1. Фамилия, И., О. _______________________________________________________

2. Дата рождения: число _____ месяц ____________ год _____________________

3. Пол: мужской - 1, женский - 2.

4. Ребенок постоянно проживает: в семье - 1, в учреждении системы: Минздрава России - 2, Минобразования России - 3, Минтруда России - 4.

5. Фамилия, И., О. матери (отца или опекуна)

----------------------------------------------------------------------

6. Адрес места жительства ребенка: Республика, край, область _____________________ район _______________ __________________________ город (село) ________________________ улица __________________ дом ______ корп. _____ кв. _____

7. Диагноз:

7.1. Диагноз основного заболевания: ________________________________________________

7.2. Осложнения: ________________________________________________________________

7.3. Сопутствующие заболевания: ___________________________________________________

8. Нарушения в состоянии здоровья (указать какие):

8.1 умственные ___________________________________________________________________

8.2 другие психологические ________________________________________________________

8.3 языковые и речевые ____________________________________________________________

8.4 слуховые и вестибулярные _____________________________________________________

8.5 зрительные ___________________________________________________________________

8.6 висцеральные и метаболические, расстройства питания _____________________________

8.7 двигательные _________________________________________________________________

8.8 уродующие ___________________________________________________________________

8.9 общие и генерализованные ______________________________________________________

9. Ограничения жизнедеятельности:

Снижение способности:	Указать какие:	Степень тяжести
9.1. адекватно вести себя	__________________	___________________
9.2. общаться с окружающими	__________________	___________________
9.3. совершать движения	__________________	___________________
9.4. действовать руками	__________________	___________________
9.5. владеть телом	__________________	___________________
9.6. ухаживать за собой	__________________	___________________

10. Оценка прогноза:

10.1 - возможно выздоровление, 10.2 - возможно улучшение, 10.3 - стабильное состояние, 10.4 - неблагоприятный прогноз, 10.5 - неопределенный прогноз.

11. Рекомендации по медицинской реабилитации:

________________________________________________________________________________

12. Дата выдачи __________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Подписи:

Председателя врачебно-

консультативной комиссии ________________________________________________

Главного врача ___________________________________________________________

М.П.

Код формы по ОКУД ____________

Код учреждения по ОКПО ________

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Наименование учреждения, адрес

Медицинская документация Форма № 080/У-97

Утверждена приказом Минздрава России и Минтруда России от 25.02.98 № 50/18

Отрывной талон

«Направления на ребенка до 16 лет для проведения медико-социальной экспертизы»

1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________

2. Дата рождения: число ___________ месяц ___________ год _________________

3. Заключение учреждения государственной службы МСЭ ребенок: признается инвалидом сроком на ________ лет до (число, месяц, год)______________________________

________________________________________________________________________________

Руководитель учреждения

государственной службы МСЭ ________________

Дата отправки «___» ______________199___г.