Рецептурный бланк Форма 148-1/у-88

(Примечание администрации: см. дополнение к форме 148-1/у-88)

Форма бланка

Памятка по заполнению см. здесь

(утв. приказом Минздрава РФ от 23 августа 1999 г. № 328)

Министерство здравоохранения

Российской Федерации

Наименование (штамп)

учреждения

Код формы по ОКУД 3108805

Медицинская документация

Форма № 148-1/у-88

Утверждена Минздравом России1997 г.

Серия .............

№...........

Рецепт

«….»............... 199 г.

(дата выписки рецепта)

За полную стоимость

Бесплатно

Оплата: 50%

1

2

3

Ф.И.О. больного

(полностью)

ИОВ

Дети

Прочие

Возраст ____________________________________________________________________________________

Адрес или № медицинской карты амбулаторного больного _________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача ________________________________________________________________________________

(полностью)

Подпись и личная печать

врача М.П.

Рецепт действителен в течение 10 дней, 1 месяца, 2 месяцев (ненужное зачеркнуть)

«Согласовано»

МВД РФ

19 августа 1999 г.