Приложение 1

к приказу Минздрава СССР

от 8 сентября 1988 г. № 694

Код формы по ОКУД _________________

Код учреждения по ОКПО ____________

Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

«____» ____________ 19 ___ г.

1. Фамилия, имя отчество __________________________________________________________________

______________________ Возраст (год рождения) ______________________________________________

Где и кем работает _________________________________________________________________________

Кем и когда (точное время) направлен на освидетельствование ___________________________________

Дата и точное время освидетельствования ______________________________________________________

Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ________________________________________________________

2. Причина освидетельствования: подозрение в управлении транспортом в состоянии опьянения, пребывание на работе в нетрезвом состоянии, освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др. (указать причину) ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен; эйфоричен, болтлив, суетлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

6. Речевая способность: связанность изложения, нарушения артикуляции, смазанность речи и др. ___________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

7. Вегетативно-сосудистые реакции (состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Дыхание: учащенное, замедленное _____________________________________________________________

пульс _______________ артериальное давление __________________________________________________

зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ____________________________________________________

нистагм при взгляде в сторону ________________________________________________________________

8. Двигательная сфера _______________________________________________________________________

Мимика: вялая, оживленная __________________________________________________________________

Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) стояние в позе Ромберга ___________________________________________________________________________________________

точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) __________________________________

дрожание век, языка, пальцев рук _____________________________________________________________

9. Имеются ли признаки нервно-психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения _______________________________________________________________

Перенесенные травмы (со слов испытуемого) ____________________________________________________

10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных средств: субъективные, объективные (по документам и другим источникам) ______________________________________________________________

11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма:

а) воздух исследовался на приборе _______________________________________________________________

методом Раппопорта, индикаторной трубкой ______________________________________________________

Время и результаты исследования _______________________________________________________________

повторного исследования ______________________________________________________________________

б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь; смывы с поверхности губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались _____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

методами ____________________, время отбора пробы ______________________________________________

Время и результаты исследования ________________________________________________________________

13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов ____________________________

_____________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

14. Заключение (состояние обследуемого квалифицируется в формулировках, предусмотренных п. 13 действующей инструкции Минздрава СССР о порядке медицинского освидетельствования): _____________________________________________________________________________________________

Подпись медработника, проводившего освидетельствование _________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

15. Запись испытуемого об ознакомлении с результатами освидетельствования _____________________________________________________________________________________________

Формат А