ТИПОВАЯ ИНСТРУКЦИЯ

к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030

(утв. Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. № 27-14/70-83) (с изменениями от 25 января 1988 г.)

1.2. Медицинская первичная документация в поликлиниках (амбулаториях)

Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета психоневрологического учреждения в 19.. г. (форма № 030-2/у)

1. Статистический талон заполняется на всех больных, снимаемых с учета данного психоневрологического (наркологического) учреждения, независимо от причины снятия.

2. Талоны заполняются на основании сведений, содержащихся в контрольной карте диспансерного наблюдения за психически больным (ф. № 030-1/у), при этом в самой контрольной карте делаются соответствующие пометки о снятии больного с учета по той или иной причине.

3. Статистический талон на больного, снятого с диспансерного учета, также как и отрывной талон, является формализованным документом, предназначенным для обработки на ЭBМ либо в Научно-статистическом центре по психиатрии, либо в одном из его филиалов.

Контрольная карта диспансерного наблюдения (для кабинета инфекционных заболеваний) (форма № 030-3/у)

Контрольная карта заполняется на всех больных (и реконвалесцентов) взятых под наблюдение кабинетом инфекционных заболеваний.

Карта содержит сведения о больном (ф. и. о., возраст, место работы, профессия, должность, место жительства), о заболевании (первичный и последующие диагнозы), и его лечении (число курсов, применяемых препаратах), санитарной характеристике очага инфекции.

На обороте карты записывается план наблюдения, сроки проведения клинического осмотра и необходимых лабораторных исследований. В таблице «Проведено наблюдение записываются даты посещения больного (реконвалесцента) и назначенные мероприятия.

Карта является оперативным документом, позволяющим врачу-инфекционисту осуществлять контроль за явкой больных и соблюдением сроков выполнения необходимых исследований.

Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко) (форма № 030-6/у)

Приспособленная для машинной обработки «Контрольная карта диспансерного наблюдения (онко)» составляется в специализированных онкологических учреждениях (онкодиспансере, онкологическом диспансерном отделении, онкологическом кабинете), осуществляющих учет и диспансерное наблюдение за больными злокачественными новообразованиями.

Во всех других лечебно-профилактических учреждениях для учета больных злокачественными новообразованиями и диспансерного наблюдения за ними используется Контрольная карта диспансерного наблюдения по ф. № 030/у.

Карта заполняется на основании сведений, полученных из ф. № 090/у «Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного новообразования», № 027-1/у «Выписка из медицинской карты стационарного больного злокачественным новообразованием», № 025/у «Медицинская карта амбулаторного больного».

На больных с заболеваниями, подозрительными на злокачественное новообразозание (клиническая группа 1-а), предопухолевыми заболеваниями (клиническая группа 1-б) и на больных преинвазивным раком нулевая стадия в онкологических учреждениях заполняются контрольные карты диспансерного наблюдения (ф. № 030/у).

Контрольная карта является основным оперативно-учетным документом для контроля активности диспансерного наблюдения и до перехода к механизированной обработке материала используется для составления «Отчета о больных злокачественными новообразованиями (отчет-вкладыш № 6).

Сведения о больных в контрольную карту записываются чернилами на русском или национальном языке соответствующей Союзной республики, записи должны производиться таким образом, чтобы они не перекрывали квадраты, предназначенные для кодирования сведений.

Каждой контрольной карте присваивается постоянный порядковый номер.

Все пункты контрольной карты должны быть заполнены в соответствии с указаниями, которые изложены в приложении № 4 к приказу Министерства здравоохранения СССР № 1266 от 1.ХII.1976 г.

Контрольный талон к карте диспансерного наблюдения (онко) (форма № 030-5/у)

Контрольный талон используется при проведении разработки материалов о больных злокачественными новообразованиями с помощью ЭВМ.

Онкологические учреждения, расположенные на большом расстоянии от областных вычислительных центров, могут направлять для машинной обработки на указанных центрах не сами контрольные карты диспансерного наблюдения (ф. № 030-6/у), а контрольные талоны к этим картам (ф. № 030-5/у). Контрольные талоны содержат перечень всех пунктов, имеющихся в контрольной карте. В каждом контрольном талоне следует вписать только фамилию, имя и отчество больного, название области и района, где больной проживает, диагноз и гистологическую структуру опухоли. Записи в остальных пунктах талона производить не следует. В квадраты, предназначенные для кодирования всех пунктов талона, переносятся соответственно шифры из контрольных карт диспансерного наблюдения.

Контрольная карта диспансерного наблюдения контингента противотуберкулезных учреждений (форма № 030-4/у)

Контрольные карты диспансерного наблюдения заполняются во всех противотуберкулезных учреждениях, ведущих амбулаторный прием (диспансерах, диспансерных отделениях больниц, кабинетах) на все контингенты, находящиеся под их наблюдением, независимо от группы диспансерного учета, в том числе и на здоровых лиц, находящихся в контакте с больными, выделяющими микобактерии туберкулеза (IV группа диспансерного учета).

Карты заполняются также на умерших от туберкулеза или его отдаленных последствий, не состоявших при жизни на учете противотуберкулезных учреждений, или состоявших на учете в учреждениях других ведомств.

Заполнение карт производится в соответствии с инструкцией, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения СССР № 1161 от 20.12.77 г.

Карты хранятся в специальной картотеке у каждого участкового врача-фтизиатра по группам диспансерного учета и в их пределах по срокам назначенной явки (по месяцам - для контингентов, находящихся под наблюдением, и по дням - для больных, получающих амбулаторное лечение в период проведения курса лечения).

Контрольные карты диспансерного наблюдения используются в оперативных целях, обеспечивая контроль за своевременным проведением обследования и лечения (основных курсов, противорецидивного, профилактического) контингентов, состоящих на учете, и как статистический документ, обеспечивающий составление отчета о контингентах больных туберкулезом (отчет-вкладыш № 4).

Карты лиц, снятых в течение года с учета, независимо от причины снятия хранятся до конца года и составления годового отчета в действующей картотеке за особым разделителем, после чего передаются в архив учреждения. Срок хранения - 5 лет после снятия с диспансерного учета Вопрос о дальнейшем хранении решается экспертной комиссией.

Карта подлежащего периодическому осмотру (форма № 046/у)

Карта является оперативно-учетным документом, используемым для учета контингентов, подлежащих периодическим осмотрам, контроля за правильностью» проведения и оформления осмотров, в соответствии с указаниями приказов № 400 от 30.05.69 г., № 1129 от 2.11.79 г. и № 1000 от 23.09.81 г. и методическими письмами по осмотрам других декретированных контингентов.

Карта заполняется на всех лиц, подлежащих осмотру в данном лечебно-профилактическом учреждении на основании списков, полученных от предприятий (учреждений). В паспортной части карты указывается фамилия, адрес, место работы, профессия, возраст лица, подлежащего периодическому осмотру, определяется порядок проведения осмотров - кратность их проведения, набор специалистов, участвующих в осмотре, специальные методы исследования, которые необходимо проводить при осмотре.

В специально отведенных строках указывается основание для периодического медицинского осмотра: профвредность, работа в пищевом, коммунальном, детском учреждении и др.

В разделе «Результаты периодических медицинских осмотров, записывается дата осмотра, перечисляются специалисты, проводившие медосмотры, проведенные исследования, указываются диагнозы выявленных заболевании, отмечается назначение того или иного мероприятия.

Карты подлежащих периодическим осмотрам хранятся в централизованной картотеке в кабинете профосмотров или у врача, ответственного за проведение осмотров, по предприятиям (учреждениям) или декретированным группам населения.

Картотека карт подлежащих периодическим осмотрам позволяет проводить разработки по интересующим признакам (по полу, возрасту, контингентам, периодам наблюдения) и обеспечивает заполнение таблицы «Осмотры контингентов населения, подлежащих периодическим осмотрам», в отчете лечебно-профилактического учреждения по ф. № 1

Карта профилактически осмотренного с целью выявления (форма № 047/у)

Карта профилактически осмотренного служит для регистрации осмотров, проводимых с целью раннего выявления отдельных форм и групп заболеваний (злокачественных новообразований, эндокринных заболеваний, глаукомы и т.д.). Ведется во всех лечебно-профилактических учреждениях, проводящих целевые осмотры населения, используется для записи лиц, обратившихся для профилактического осмотра, взамен списка лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру.

Карты не заполняются на лиц, подлежащих периодическим осмотрам, т.к. целевые осмотры этих контингентов проводятся одновременно с периодическим осмотром (присоединяются к нему) и регистрируются в карте, подлежащего периодическому осмотру (ф. № 046/у).

Карты хранятся в картотеке по видам осмотров и в их пределах по алфавиту, что позволяет собирать карты на одно лицо, с целью отсева возможных дубликатов.

По окончании года карты используются для составления таблицы 6Б, в разделе II отчета лечебно-профилактического учреждения (ф. № 1).

Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру (форма № 048/у)

Списки лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру, могут заполняться вместо карт, профилактически осмотренных в мелких лечебно-профилактических учреждениях, где нецелесообразно создание специальных картотек осмотренных.

Списки лиц, подлежащих осмотру, составляются администрацией предприятия (учреждения), которая должна заполнить первые 5 граф формы, списки передаются в лечебно-профилактические учреждения, проводящие осмотр. Все последующие записи делаются при осмотре.

Списки, как и карты профилактически осмотренного, используются для составления таблицы 6Б раздела II, отчета лечебно-профилактического учреждения (ф. № 1).

Подсчет числа осмотренных проводится по графе 6. В подсчет включаются только лица, осмотренные первично в данном календарном году.

Формы списка используются также для записи лиц, обратившихся индивидуально для профилактического осмотра. В этом случае все записи производятся в лечебно-профилактическом учреждении.

Журнал учета профилактических осмотров полости рта (форма № 049/у)

Журнал служит для регистрации профилактических осмотров полости рта всех возрастных профессиональных групп населения, преимущественно декретированных, диспансерных групп, а также организованного детского населения (дошкольников и школьников). Является основным учетным документом, в котором регистрируется проводимая врачами-стоматологами и зубными врачами профилактическая работа среди населения.

Журнал заполняется в лечебно-профилактических учреждениях всех профилей, в том числе в стоматологических кабинетах школ и промпредприятий, здравпунктов.

Рабочая часть журнала состоит из 7 граф, по каждой строке против фамилии осмотренного отмечаются условными обозначениями (словом «да» или значком «+») здоровые лица, не нуждающиеся в санации, и ранее санированные.

В графе «нуждаются в санации» указывается объем предстоящей работы, для чего используется зубная формула и условные обозначения.

В графе «санировано» отмечаются лица, которым полностью закончена санация с указанием количества наложенных пломб (оно должно быть не менее, чем число пораженных зубов, показанное в предыдущей графе).

На основании записей в журнале заполняются соответствующие графы ф. № 039-2/у «Дневник учета работы врача-стоматолога».

Карта профилактических флюорографических обследований (форма № 052/у)

Карта ведется всеми лечебно-профилактическими учреждениями, имеющими флюорографы (стационарные или передвижные) и проводящими профилактические осмотры населения с целью выявления больных туберкулезом.

Карта используется для записи результатов флюорографических обследований и является основным регистрационным документом при создании картотеки лиц, подлежащих осмотрам с целью раннего выявления больных туберкулезом.

Особое внимание необходимо обращать на заполнение следующих пунктов:

1) В первой строке отмечаются лица, длительный срок (3 и более года) не осматривавшиеся флюорографически (разница между датой заведения карты и датой первого обследования или разница между латами последнего и предыдущего обследования), и представляющие группу повышенного риска заболевания.

2) В правой стороне карты вписываются хронические заболевания, которыми страдает лицо, подлежащее осмотру, и путем подчеркивания указывается группа населения к которой он относится.

3) Графа 5 таблицы служит для записи заключительного диагноза по результатам двух чтений флюорограммы.

4) На обороте карты в нижней ее части помещена таблица для записи даты, метода и результатов рентгенологического дообследования (рентгеноскопии или рентгенографии, томографии). Обменным документом для заполнения этого раздела служит «направление на консультацию и во вспомогательные отделения» (ф. № 028/у).

Карты хранятся в картотеке флюорографического кабинета по группам населения и внутри групп по датам (месяцам) следующей флюорографии.