Приложение 1

к приказу Минздрава СССР

от 31 декабря 1987 г. № 1338

Медицинская документация

форма № 025/у-87

Утверждена

Минздравом СССР

№ 1338 1987 г.

Примечание администрации: Приказ Минздрава СССР от 12.02.87 № 204 с 1 апреля 1987 г. в ЛПУ, указанных в приложении 1 к приказу, взамен типовой формы 025/у-87 «Медицинская карта амбулаторного больного» ввел формализованную форму медицинской документации ВР-359/87/1 «Медицинская карта амбулаторного больного» и утвердил Временное положение о порядке ее ведения.

Министерство здравоохранения СССР

_____________________________________________________________

(наименование лечебно-профилактического учреждения)

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО

код больного М Ж

1. Фамилия __________________ 2. Имя, отчество _____________________________________

3. Дата рождения _________________ 4. Тел. дом. ________________ сл. __________________

5. Адрес ________________________________ 6. Место работы (учебы)

________________________________________________________________________________

7. Прикреплены для диспансеризации:

7.1 В данном учреждении _________________________________________________________

(номер/название врачебного участка)

7.2 В другом учреждении _________________________________________________________

(наименование ведомства)

Сигнальные отметки

Группа и R-принадлежность крови _________________________________________________

Аллергия ________________________________________________________________________

Тип реакции _____________________________________________________________________

Переливание крови (когда, сколько)________________________________________________

Прививки (когда, какие) ___________________________________________________________

Реакция _________________________________________________________________________

Хирургические вмешательства ____________________________________________________

Сахарный диабет ________________________________________________________________

Инфекционные заболевания ______________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Переписной эпикриз из медицинской карты *

Ф.И.О. ______________________________________ Поступил под наблюдение данной поликлиники в 19 .. г.

Состоит под диспансерным наблюдением: да, нет (подчеркнуть). Группа диспансерного учета ________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Наличие и группа инвалидности ___________________________________________________

Диагноз основного заболевания: ___________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Дата его выявления 19 .. г.

Сопутствующие заболевания с датами их выявления ___________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

* Дополняется листом уточненных диагнозов.

Результаты важнейших диагностических исследований  

Сведения о госпитализации

Данные проф. осмотров

Лист записи о назначении наркотических лекарственных средств и лекарственных средств, способных вызвать болезненное пристрастие

Осмотр терапевта (первичный)

Дата _________________ Жалобы: __________________________________________________

________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Анамнез: ________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные _______________________________________________________

Лимфатические узлы: _____________________________________________________________

Суставы: (не) изменены ___________________________________________________________

Зев: чистый, гиперемированный. Миндалины: обычные, рыхлые, увеличены, уменьшены. Число дыханий __________ в мин. В легких: дыхание везикулярное ______________________

хрипы ____________________________________________________________________________

многочисленные, (сухие, жужжащие, свистящие, влажные, звонкие).

Притупление перкуторного звука в области _________________________________________

Тоны сердца: чистые, ясные, приглушенные (I, II), акцент II т. на аорте; шум систолический - на верхушке во II межреберье справа, диастолический - на верхушке, в точке Боткина: III и IV тоны на верхушке. АД сидя _____________ лежа ___________ Пульс ___________ уд. в мин., _________________________________________________________________________________

ритмичный, наполнения и напряжения удовлетворительного, хорошего, напряжен. ____________________________________________________________________________

Язык: чистый, влажный, обложен белым, желтовато-белым налетом, живот мягкий, вздут; при пальпации - разлитая, ограниченная болезненность в эпигастрии, в средней и нижней трети живота (справа, слева по средней линии), в правом подреберье, в зоне Шоффара __________________________________________________________________________________

Мышечная защита _________________________________________________________________

Печень не пальпируется, выступает из подреберья на __________________ см.

Край _______________ уплотненный _________________________________________

__________________________________ болезненный.

Стул: нормальный, неустойчивый. Запоры, спастический, атонический.

Мочеиспускание нормальное, болезненное, учащенное.

Отеки _________________________________________________________________________

Дополнительные данные: ______________________________________________________

Диагноз _______________________________________________________________________

________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3) ______________________

Б/л № __________________________________ Срок ___________________________

Активное посещение ____________________________ Повторная явка ___________

Врач _____________________________________________

Этапный эпикриз на ВКК

Дата ______________на б/листе с ____________ по _________ дней _______________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Динамика состояния и проводимое лечение ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Нуждается в продлении б/листка до «___» ________________________ 19  ________ г.

Врач ________________________

Консультация зав. отделением

Дата _____________________ Данные осмотра _______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

Рекомендации лечащему врачу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Экспертное решение: б/лист продлен с _________________ по _______________

Зав. отделением ________________________________________

Осмотр кардиолога (первичный)

Дата ___________________ Жалобы ___________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные  __________________ окраска _______________________

влажность ________________________ отечность ______________________________

Лимфатические узлы ______________________________________________________

Суставы: (не) изменены _______________ (без) болезненные ___________ цвет _______________ 

конфигурация сохранена (нет) __________________ отечность _________ контрактура, 

анкилоз _____________________________________________________________________

Зев _______________________________________ Миндалины ____________________

Легкие: дыхание везикулярное, хрипы (сухие, влажные звонкие)________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: границы сердца _____________________________

Пульс ____________________ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного _________ хорошего __________________ напряжен, верхушечный толчок ______________________________________________________

Тоны __________ Акцент тона на ________________ Шумы ____________ над крупными сосудами ______ АД: сидя _______ лежа ____________ левая рука _______________ правая рука ___________________________________________________________

Печень ________________________ выступает из подреберья на _________ см., ______________ уплотнена ________________________________________________________

Селезенка _______________________ Почки __________________________________________

С-м Пастернацкого _____________ Мочеиспускание __________ Стул ___________________

Диагноз _________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

______________________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1, Д2, Д3)

______________________________________________________________________________ 

Б/л № ___________ Срок ___________ Активное посещение ______________________

Врач  ____________________ Явка в поликлинику _______________________________

Осмотр ревматолога (первичный)

Дата ___________________________ Жалобы __________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кожные покровы: обычные ______________ окраска ______________________________

влажность ________________ отечность  ______________ Лимфатические узлы _____________________________________________________________________________

Суставы: (не) изменены ______________(без) болезненные ________________________

цвет ______________ конфигурация сохранена (нет) _________________ отечность ____________________________________________________________________________

Нарушение функции сустава ___________________________________________________

3ев __________________ Миндалины ______________ Легкие: _______________________

Сердечно-сосудистая система: границы сердца ___________________________________

Пульс _____________________________ уд. в мин. (не) ритмичный, наполнения (не) удовлетворительного ___________ хорошего ________________ напряжен, верхушечный толчок ______________________________________________________

Тоны _____________ Акцент ____________ тона на  ______________ Шумы ___________

над крупными сосудами ___________ АД: сидя ___________ лежа ______ левая рука _______ правая ___________________________________________________________

Печень _________________ выступает из подреберья на _________ см.,

________________ уплотнена

Болезненность ____________ Селезенка __________________ Почки _____________________

С-м Пастернацкого ______________ Мочеиспускание _________ Стул ___________________

Диагноз _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________ Группа «Д» наблюдения (Д1 Д2, Д3)_________

________________________________________________________________________________ 

Б/л № ___________ Срок ___________ Активное посещение ___________________

Врач  ____________________ Явка в поликлинику _____________________

Осмотр эндокринолога (первичный)

Дата ________________ Жалобы ______________________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телосложение ___________________ рост ________________ см., вес _________ кг.

тонус мускулатуры _______________ степень ожирения ________________________

Кожные покровы: обычные, тургор _______________, окраска кожи и слизистых оболочек _______________

 влажность ______________, пигментация _______________________, отеки ___________________________

Вторичные половые признаки: соответствуют полу и возрасту, недоразвиты, преждевременно развиты, либидо, половое оволосение, менструальный цикл _________________________________________________________________________

Щитовидная железа: без изменений, увеличение I, II, III, IV ст., консистенция _______ подвижность _________, болезненность _________, узлы ___________, тахикардия ______________ похудание ___________, дрожание рук _________ экзофтальм, симптом Грефе и др. ____________________________

Отеки лица и конечностей ____________, сухость кожи ______________,

зябкость ______, сонливость _______ запоры __________________ Легкие: дыхание везикулярное _____________________________ хрипы (сухие, влажные, звонкие) ________________________________________________________________

Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ______________, шум _____________

АД _________________ мм рт. ст. Пульс ________________________ уд. в мин., (не) ритмичный __________________________________________________________

Живот: мягкий, ____________________________, болезненный _____________________

Печень ________________________ Селезенка ____________________________________

Нервно-психический статус ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Дополнительные данные ______________________________________________________

______________________________________________________________________________

Диагноз ______________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

 ______________________________________________________________________________

Б/л № ___________ Срок ___________ Активное посещение ___________________

Повторная явка __________________________________________________________

Врач ____________________ _____________________________

Осмотр отоларинголога (первичный)

Дата ___________________ Жалобы _________________________________________

Анамнез _________________________________________________________________

Носовое дыхание _________________________________________________________

Полость носа: без изменений; содержит ________________________ отделяемое слизистая __________________________ цвета, отечна (нет), гиперемирована, атрофирована; __________________________________________________________________________

полипы: имеются, отсутствуют, носовые раковины __________________________

носовая перегородка: без изменений, искривлена (умеренно, резко), вправо, влево ___________________________________________________________________

Носоглотка: без изменений _______________________________________________

аденоиды 1, 2, 3 ст.; другие образования ________________________________

Глотка: без изменений, слизистая ________________________________________

Миндалины (D, S) __________________ Лимфатические узлы ___________________

Голосовая функция ________________________________________________________

Гортань: без изменений ___________________________________________________

Уши: без изменений; наружное ухо (D, S) _________________________________

слуховой проход (D, S) __________________________________________________

барабанная перепонка: без изменений (D, S) ______________________________

слух: ш.р. Д ______ м, С _____ м; р.р. Д ______ м, С _________ м. _______

Камертональное исследование ____________ Вестибулярные функции ____________

Дополнительные данные ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ 

  Б/л № ___________ Срок ___________ Активное посещение ___________________

Врач ____________________ Явка в поликлинику _____________________

Осмотр окулиста (первичный)

Дата ____________________________ Жалобы __________________________________

Анамнез _________________________________________________________________ 

Орбита, положение глаз, двигательный аппарат: норма (D, S) ____________

_______________________________________________________________________________

Веки: норма (D, S); ресничный край: утолщен, чешуйки, язвочки, трихиаз (D, S);

конъюнктива век: норма, гиперемирована (D, S); отделяемое: нет, немного: слизистое, гнойное, пенистое (D, S) _____________________________________

Слезные органы: норма (D, S); проходимость: активная, пассивная (D, S)________

Склера: норма (D, S), конъюнктивальная, смешанная (D, S) ________________

Роговица: прозрачная, помутнение (D, S) _________________________________

Передняя камера: мелкая, глубокая, неравномерная (D, S): влага прозрачная (D, S)________

Радужка: норма (D, S) ____________ зрачок: норма (D, S) ________________.

Хрусталик: прозрачен (D, S), мутный частично, спицы, полностью (D, S) ____________

Стекловидное тело: прозрачно (D, S), муть диффузная, плавающая, грубая, тонкая (D, S) ______________ Глазное дно: зрительный нерв (D, S) ______________ сосуды (D, S) __________________ сетчатка (D, S) __________

Поле зрения: норма, изменено (см. схему) ________________________________

Внутриглазное давление __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции __________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л № ___________ Сроки ____________________________

Активное посещение ________________ Явка в поликлинику __________________

Врач __________________

Осмотр невропатолога (первичный)

Дата __________________ Жалобы ___________________________________________

Анамнез _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Статус __________ АД ______________ мм рт. ст. Пульс ______________ уд. в мин.

Сознание: ясное, оглушённость, сопор, кома _______________________________

Зрачки равные, анизокория (D, S). Диплопия нет, есть. Движение глазных яблок в полном объеме, огранич. вверх, в стороны. Реакция на свет: живая, вялая, отсутствует ______________________________________________________

5-я пара: точки выхода болезненны D - 1, 2, 3. S - 1, 2, 3 ______________

7-я пара: лицо симметричное, асимметричное, парез периферический, центральный (D, S) ______________________________________________________

8-я пара: нистагм, шум в ушах, слух нормальный, снижен отсутствует, головокружение, системное, несистемное __________________________________

9 - 10 пары: глотание нормальное, попёрхивание, пища выливается через нос, голос осиплый, гнусавый, афония ____________________________________

12-я пара: язык отклоняется вправо, влево. Гипотрофия D _______S _____ половины Менингеальные симптомы: нет, есть: ригидность затылочных мышц, с-м Кернига,

Чувствительность: гипестезия, анестезия, гиперстезия, Брудзинского ______

Рефлексы: с конечностей верхних _____________________ нижних ______________

Патологические знаки: нет, есть _________________________________________

_________________________________________________________________________

Координация: норма, в позе Ромберга пошатывается, падает вправо; влево; промахивается при пальценосовой пробе D ____________ S ____ Атаксия ______

Афазия: моторная, сенсорная, амнестическая. Апраксия, астериогноз _______

Расстройства движений: нет, есть. Гемиплегия _________ Параплегия ________

Тетраплегия ___________ Моноплегия _________ Гемипарез ____________________

Парапарез __________ Тетрапарез _____________ Монопарез ___________________

Вегетативная нервная система: дермографизм розовый, красный, белый, широкий, узкий, быстро исчезающий, гипергидроз ладоней, стоп ____________

Эмоциональная сфера: эмоционально лабилен, загруженность, вялость, адинамия;

Периферическая нервная система: симптом Лассега _________________________

симптом Нери _______; симптом посадки ____________ и др. симптомы _________

Состояние мышц спины ___________, объем движений позвоночника ____________

_________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции: _________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л № ___________ Срок ___________ Активное посещение ___________________

Врач ____________________ Повторная явка _____________________

Осмотр хирурга (первичный)

Дата ____________________________ Жалобы __________________________________

_________________________________________________________________________

Анамнез _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Кожные покровы __________________________________________________________

Лимфатические узлы ______________________________________________________

Органы движения: верхние конечности _____________________________________

нижние конечности _____________________(цвет, перемежающая хромота, температура кожных покровов, пульсация, сосудистая система) ____________________________________

_________________________________________________________________________

Суставы: (не) изменены __________________________________________________

Язык: чистый, обложен, влажный, сухой ___________________________________

Живот: мягкий, вздут, при пальпации болезненность разлитая, ограниченная _____________________________________________________________

Мышечная защита: ________________________________________________________

Печень: (не) пальпируется _______________________________________________

Стул: нормальный, неустойчивый, запоры __________________________________

Прямая кишка: (выделения, геморроидальные узлы, инфильтрация, пальцевое обследование, пальпация обл.копчика) _________________________________________________________

Дополнительные данные ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проводимые манипуляции __________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Б/л № ___________ Срок ______________________________________

Активное посещение _______________ Явка в поликлинику ___________________

Врач _________________________

Осмотр уролога (первичный)

Дата ____________________________ Жалобы __________________________________

Анамнез _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Объективные данные: язык __________________, живот _______________________

почки ________________________, мочевой пузырь __________________________

Наружные половые органы _________________________________________________

выделения ________________ моча ___________________ простата ________________

Анализ мочи ____________________________ крови ____________________________

Инструментальное обследование ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Диагноз _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Назначение ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Б/л № ______________ Срок ____________________ Подпись врача _____________  

Повторный осмотр

Вкладыш для больного гриппом, ОРЗ, ангиной (первичное)

Дата ___________________ В поликлинике, на дому (подчеркнуть)

Объективные данные:

________°С, Пульс _________ АД _______________

Общее состояние: удовлетворит., ср. тяжести, тяжелое. Миндалины: набухли, гиперемированы, налеты _________________________

Кожа: сухая, влажная, чистая _______________ Лимфоузлы ____________________________

Сердце: тоны ясные, приглушены, глухие _____________________________________

Легкие: дыхание везикулярное, жесткое, хрипы (сухие, влажные, звонкие) ___________________________________________________________________________

Живот: мягкий, безболезненный, болезненный, стул ____________________________

____________________________________________________________________________

Повторный осмотр

Повторный осмотр

Повторный осмотр