Приложение к Приказу

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации от 31 января 2007 года № 77

Медицинская документация

Форма № 088/у-06 

Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

__________________________________________________________________

(наименование и адрес организации, оказывающей лечебно-профилактическую помощь)

НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ, ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Дата выдачи «__» ______ 20__ г. *

1. Фамилия, имя, отчество гражданина, направляемого на медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): __________________________________________________________________________________________

2. Дата рождения: ______________________ 3. Пол: ____________________

4. Фамилия, имя, отчество законного представителя гражданина (заполняется при наличии законного представителя): _____________________________________________________________________________________

5. Адрес места жительства гражданина (при отсутствии места жительства указывается адрес пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации): _______________________________________________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей группы, категория «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть).

7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: ________________________________________________________________________________

 (заполняется при повторном направлении)

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ______________________________________________________________________

 (заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10. Кем работает на момент направления на медико-социальную экспертизу ______________________________________________________________________

 (указать должность, профессию, специальность,

______________________________________________________________________

 квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,

 специальности, квалификации; в отношении неработающих  граждан сделать запись: «не работает»)

11. Наименование и адрес организации, в которой работает гражданин: _______________________________________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: ________________________________________________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность): ____________________________________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд, категория, звание): ____________________________________________________________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения: _________________________________________________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________________________________________________________

17. Профессия (специальность), для получения которой проводится обучение: ___________________________________________________________________________________________________________

18. Наблюдается в организациях, оказывающих лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.

19. История заболевания (начало, развитие, течение, частота и длительность обострений, проведенные лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия и их эффективность):

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________

 (подробно описывается при первичном направлении; при повторном направлении отражается динамика за период между освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот период новые случаи заболеваний, приведших к стойким нарушениям функций организма)

20. Анамнез жизни (перечисляются перенесенные в прошлом заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым отягощена наследственность, дополнительно в отношении ребенка указывается, как протекали беременность и роды у матери, сроки формирования психомоторных навыков, самообслуживания, познавательно-игровой деятельности, навыков опрятности и ухода за собой, как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием, с опережением)): ________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________________________

 (заполняется при первичном направлении)

21. Частота и длительность временной нетрудоспособности (сведения за последние 12 месяцев):

22. Результаты проведенных мероприятий по медицинской реабилитации в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (заполняется при повторном направлении, указываются конкретные виды восстановительной терапии, реконструктивной хирургии, санаторно-курортного лечения, технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, а также сроки, в которые они были предоставлены; перечисляются функции организма, которые удалось компенсировать или восстановить полностью или частично, либо делается отметка, что положительные результаты отсутствуют):

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

23. Состояние гражданина при направлении на медико-социальную экспертизу (указываются жалобы, данные осмотра лечащим врачом и врачами других специальностей):

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

24. Результаты дополнительных методов исследования (указываются результаты проведенных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых, психологических, функциональных и других видов исследований):

____________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

25. Масса тела (кг) ____, рост (м) ____, индекс массы тела _____________.

26. Оценка физического развития: нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической выносливости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма, отклонение (нужное подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: ________________________________

б) основное заболевание: ____________________________________________

_

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ________________________________________

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

в) осложнения: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

30. Клинический прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

31. Реабилитационный потенциал: высокий, удовлетворительный, низкий (нужное подчеркнуть).

32. Реабилитационный прогноз: благоприятный, относительно благоприятный, сомнительный (неопределенный), неблагоприятный (нужное подчеркнуть).

33. Цель направления на медико-социальную экспертизу (нужное подчеркнуть): для установления инвалидности, степени ограничения способности к трудовой деятельности, степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах, для разработки (коррекции) индивидуальной программы реабилитации инвалида (программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания), для другого (указать): ______________

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

34. Рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации для формирования или коррекции индивидуальной программы реабилитации инвалида, программы реабилитации пострадавшего в результате несчастного случая на производстве и профессионального заболевания:

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

(указываются конкретные виды восстановительной терапии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), реконструктивной хирургии (включая лекарственное обеспечение при лечении заболевания, ставшего причиной инвалидности), технических средств медицинской реабилитации, в том числе протезирования и ортезирования, заключение о санаторно-курортном лечении с предписанием профиля, кратности, срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в специальном медицинском уходе лиц, пострадавших в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, о нуждаемости в лекарственных средствах для лечения последствий несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, другие виды медицинской реабилитации)

М.П.

Линия отреза

Подлежит возврату в организацию,

оказывающую лечебно-профилактическую

помощь, выдавшую направление на

медико-социальную экспертизу

Обратный талон

______________________________________________________________________

(наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ________________________________

2. Дата освидетельствования: ________________________________________

3. Акт № ____ медико-социальной экспертизы

4. Диагноз федерального государственного учреждения медико-социальной

экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: ________________________________

б) основное заболевание: ____________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

в) осложнения: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

5. Виды нарушений функций организма и степень их выраженности (согласно классификациям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535 (зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. № 6998)):

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

6. Ограничения основных категорий жизнедеятельности и степень их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным Приказом Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. № 535):

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

7. Решение федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы:

установлена инвалидность первой, второй, третьей группы, по категории «ребенок-инвалид» (нужное подчеркнуть);

определена первая, вторая, третья степень ограничения способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: ________________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ________

дата переосвидетельствования: ________________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: ____________________________

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________

рекомендации по профессиональной, социальной, психолого-педагогической реабилитации:

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________

9. Дата отправки обратного талона: «__» __________ 20__ г.

М.П.

* Не позднее одного месяца со дня выдачи настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.