Форма 68

Приложение № 2

к приказу Минздравсоцразвития России

от 11 января 2007 г. № 14

ПРИМЕЧАНИЕ АДМИНИСТРАЦИИ: Инструкцию по заполнению формы № 68 см. ЗДЕСЬ.

ОТРАСЛЕВОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

СВЕДЕНИЯ О КОНТИНГЕНТАХ ДЕТЕЙ И ВЗРОСЛЫХ, ДОПОЛНИТЕЛЬНО ИММУНИЗИРОВАННЫХ ПРОТИВ ГЕПАТИТА В, ПОЛИОМИЕЛИТА, ГРИППА, КРАСНУХИ, И О ДВИЖЕНИИ ВАКЦИН ДЛЯ ИММУНИЗАЦИИ за_________________ 200 г.

(месяц, год)

Представляют:	Сроки представления	Форма № 68
Амбулаторно-поликлинические учреждения (подразделения), оказывающие медицинскую помощь детям и взрослым, дома ребенка, фельдшерско-акушерские пункты в сельских местностях (при отсутствии централизованных картотек в участковой или центральной районной больнице) независимо от организационно-правовой формы и ведомственной принадлежности филиалам ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в городах, районах (округах) городов, районах (сельских) или при их отсутствии непосредственно во ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации. Филиалы ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в городах, районах (округах) городов, районах (сельских) территориальным отделам управлений Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации и во ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации. ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии» в субъектах Российской Федерации управлениям Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации. Управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации органам управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и во ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора». ФГУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора» Роспотребнадзору (в целом по России и по субъектам Российской Федерации). Роспотребнадзор Минздравсоцразвития России (в целом по России и по субъектам Российской Федерации).	3 числа после отчетного периода 4 числа после отчетного периода 5 числа после отчетного периода 7 числа после отчетного периода 10 числа после отчетного периода 12 числа после отчетного периода	Утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 11 января 2007 г. № 14
			ежемесячная, годовая
			(подчеркнуть)

Наименование отчитывающейся организации ________________________________________________________________________________________________________________

Почтовый адрес, адрес электронной почты __________________________________________________________________________________________________________________

Код формы по ОКУД

Код

Отчитывающейся организации по ОКПО

Территории по ОКАТО

вид деятельности по ОКВЭД

Министерства (ведомства), органа управления по ОКОГУ

Контингенты населения

№ строки

Подлежит дополнительной иммунизации (чел.)

Из них (чел):

Иммунизировано против гепатита В

иммунизировано против полиомиелита ИПВ

Иммунизировано против краснухи

иммунизировано против гриппа

Движение вакцин для дополнительной иммунизации (тыс.доз):

1 вакцинация

2 вакцинация

3 вакцинация

1 вакцинация

2 вакцинация

3 вакцинация

заявка на вакцины

поступило вакцины (приход)

использовано вакцины (расход)

Остаток вакцины

Иммунизация против гепатита В, всего:

в том числе:

лица в возрасте от 18 до 35 лет, не болевшие и привитые ранее

дети и подростки 1-17 лет, не болевшие и не привитые ранее

Иммунизация против полиомиелита инактивированной полиомиелитной вакциной *(ИПВ)

Иммунизация против гриппа, всего:

в том числе:

медицинские работники

работники образовательных учреждений

взрослые старше 60 лет

дети, посещающие дошкольные учреждения

учащиеся 1-9 классов

иммунизация против краснухи, всего:

в том числе:

дети в возрасте 1-17 лет, не болевшие, не привитые ранее и привитые однократно

* Дети с первичным иммунодефицитом в том числе ВИЧ-инфицированные, рожденные ВИЧ-инфицированными матерями; дети, в семьях которых находятся ВИЧ-инфицированные.

Дети с установленным диагнозом онкогематологических заболеваний и / или длительно получающие иммуносупрессивную терапию

Воспитанники домов ребенка (вне зависимости от состояния здоровья).

Недоношенные дети, а также дети, нуждающиеся в госпитализации в первые три месяца жизни.

Руководитель органа, организации
		(Ф.И.О.)		(подпись)

Должностное лицо, ответственное за составление формы
		(должность)		(Ф.И.О.)		(подпись)

	« »	200_____год
(номер контактного телефона)	(дата составления документа)