|
Код формы по ОКУД |
|
|
|
|
|
|
|
|
Код учреждения по ОКПО |
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование учреждения |
Форма № 025-1/У Утв. Минздравом 04.10.80 № 1030 |
|
Вкладной лист на подростка |
|
|
к медицинской карте амбулаторного больного |
№ или код |
Дата заполнения карты _______________ 19____ г.
|
Юноша Девушка |
(подчеркнуть) |
Дата рождения ________________________ год, месяц, число |
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________
Адрес подростка _________________________________________________________________
Название предприятия (учебного заведения) __________________________________________
________________________________________________________________________________
Время поступления на предприятие (в учебное заведение) ______________________________
Профессия _______________________ Перенесенное заболевание _______________________
________________________________________________________________________________
Болезни родителей (туберкулез, алкоголизм, психические заболевания)___________________
________________________________________________________________________________
Живет в семье, общежитии ____________________ питание _____________________________
Продолжительность рабочего дня ___________ смены _________________________________
Занятия физкультурой и спортом (систематические, случайные) _________________________
________________________________________________________________________________
Данные медицинских обследований
|
|
1-е обследование |
2-е обследование |
3-е обследование |
|
Вес |
|
|
|
|
Рост стоя |
|
|
|
|
сидя |
|
|
|
|
Окружность грудной клетки |
|
|
|
|
вдох |
|
|
|
|
выдох |
|
|
|
|
пауза |
|
|
|
|
Половое развитие |
|
|
|
|
РА МА МЕ |
|
|
|
|
Физические недостатки |
|
|
|
|
Субъективные жалобы |
|
|
|
|
Кожа, подкожная клетчатка и слизистые |
|
|
|
|
Костно-мышечная система |
|
|
|
|
1-е обследование |
2-е обследование |
3-е обследование |
|
|
Данные флюорографии и рентгена |
|||
|
Реакция Пирке |
|
|
|
|
Реакция Манту |
|
|
|
|
Лабораторные исследования |
|
|
|
|
Диагноз |
|
|
|
|
Допущен к занятиям по физкультуре (группа) |
|
|
|
|
Назначение врача |
|
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
Оздоровительные мероприятия (направление в санатории, дома отдыха, предоставление диетических на другую работу и прочее, со времени составления настоящей карты
|
Название мероприятий |
Дата |
|
|
назначения |
выполнения |
|
|
1-е обследование |
|
|
|
2-е обследование |
|
|
|
3-е обследование |
|
|
|
|
1-е обследование |
2-е обследование |
3-е обследование |
|
Лимфатические железы |
|
|
|
|
Полость рта |
|
|
|
|
Органы пищеварения |
|
|
|
|
Органы дыхания |
|
|
|
|
Органы кровообращения (кровяное давление) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мочеполовые органы |
|
|
|
|
Эндокринная система |
|
|
|
|
Нервная система |
|
|
|
|
Психика |
|
|
|
|
Органы зрения |
|
|
|
|
Верхние дыхательные пути и органы слуха |
|
|
|