Приказом Минздрава СССР от 12 февраля 1987 г. № 204 с 1 апреля 1987 г. в лечебно-профилактических учреждениях, указанных в приложении 1 к упомянутому приказу, взамен типовой формы № 112/у «История развития ребенка» введена формализованная форма медицинской документации ВР-362/87-4 «История развития ребенка».
На период проведения эксперимента ведение типовой формы № 112/у «История развития ребенка», утвержденной приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030, в указанных учреждениях отменяется/
Указания по ведению формы - см. здесь
|
Министерство здравоохранения СССР ___________________________________ наименование учреждения |
|
||||||||||||||||||||||||||||
Форма № 112/у
Утверждена Минздравом СССР
4 октября 1980 г. № 1030
История развития ребенка
Группа крови ________________________ Внимание: Измененная реактивность
Резус принадлежности ____________________________________________________
1. Фамилия ребенка _______________________________________________________
имя ______________________________________ отчество _______________________
2. Дата рождения «______»____________________19___г.
3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть)
4. Место жительства: район ________________________________________________
город, село _____________________ улица ____________________________________
кв. ________________ телефон _______________________________________________
5. Проживает постоянно (временно): приезжий из другого города, села (подчеркнуть)______________________________________________________________
|
6. Дата взятия на учет в данное учреждение |
Откуда прибыл |
|
число, месяц, год |
|
|
число, месяц, год |
|
|
число, месяц, год |
|
|
7.Дата снятия с учета |
Причина снятия с учета (при переезде указать адрес выбытия) |
|
число, месяц, год |
|
|
число, месяц, год |
|
|
число, месяц, год |
|
8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием
|
Дата взятия на учет |
Возраст ребенка |
Диагноз |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Отметка о посещении детских учреждений
|
Дата оформления в детское учреждение |
Возраст ребенка |
Наименование учреждения |
Дата выбытия из детского учреждения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о семье
|
Родители и дети - фамилия, и., о. |
Год рождения |
Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения) |
Наличие хронических заболеваний |
|
Мать |
|
|
|
|
Отец |
|
|
|
|
Дети: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Жилищно-бытовые условия _________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительные данные ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов
|
Дата (число, месяц, год) обращения |
Возраст |
Заключительные (уточненные) диагнозы. Впервые установленный отметить знаком (+) |
+ |
Подпись врача (фамилия разборчиво) |
Отметка о госпитализации (название стационара даты с «______» по «______») |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Учет антибиотиков, применимых при лечении ребенка
|
Дата назначения |
Наименование антибиотика и доза |
Продолжительность курса лечения |
Реакция на применение антибиотика |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Учет рентгеновских исследований
|
Дата исследования |
Возраст ребенка |
Характер и область исследования (R-графия, R-скопия, Ф-графия) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сведения о новорожденном
|
Дата выписки из роддома № ________ |
Дата получения извещения о новорожденном из роддома № _________ |
||
|
Число, месяц, год |
День жизни |
Число, месяц, год |
День жизни |
|
|
|
|
|
Место для приклеивания карты
|
Первичный врачебный патронаж к новорожденному «_____»________________19_____ г. ______ в дата посещения в возрасте на день после выписки из роддома. Жалобы матери _________________________________________________ характер вскармливания __________________________________________ общее состояние ребенка __________________________________________ _______________________________________________________________ мышечный тонус ____________ телосложение ________________________ кожа ___________________________ зев _____________________________ слизистые _________________ состояние питания _____________________ костная система __________________________________________________ _______________________________________________________________ череп, швы, роднички, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация органов дыхания _______________________________________________________________ сердечно-сосудистая система ______________________________________ _______________________________________________________________ видимая пульсация, звучность тонов пупочная ранка __________________________________________________ живот ______________ печень ____________ селезенка _________________ половые органы _________________________________________________ мочеиспускание _____________ характер стула _______________________ условия, режим, уход за новорожденным ____________________________ _______________________________________________________________ Заключение _____________________________________________________ |
Назначения и рекомендации |
|
|
|
|
Подпись врача |
Лист учета профилактических наблюдений
Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой
|
Специальность врача (медицинской сестры) |
Возраст ребенка при осмотре |
|||||||||||||||
|
месяцы первого года жизни |
||||||||||||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|||||
|
в поликлинике |
|
|
дата осмотра ребенка |
|||||||||||||
|
1. Педиатр на дому |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Травматолог, ортопед |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Невропатолог (психоневролог) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Офтальмолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Стоматолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Другие специалисты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Специальность врача (медицинской сестры) |
Возраст ребенка при осмотре |
|||||||||
|
кварталы 2-го года |
Полугодия 3-го г. |
годы жизни |
||||||||
|
I |
II |
III |
IV |
I |
II |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
в поликлинике |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
1. Педиатр на дому |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2. Травматолог, ортопед |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3. Невропатолог (психоневролог) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4. Офтальмолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Стоматолог |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6. Другие специалисты |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Участковая медсестра _____________________________________________________
Профилактика и лечение рахита
|
Цель назначения |
Назначение витамина Д2 |
|||||
|
Вид препарата |
Разовая доза и кратность приема |
Дата назначение |
Дата отмены |
Всего получил на курс |
Ультрафиолетовое облучение |
|
|
Профилактическая |
|
|
|
|
|
|
|
Лечебная |
|
|
|
|
|
|
Гимнастика и массаж
|
Наименование комплекса |
Возраст |
Дата назначения |
Отметка о выполнении |
|
I комплекс |
1,5-3 мес. |
|
|
|
II комплекс |
3-4 мес. |
|
|
|
III комплекс |
4-6 мес. |
|
|
|
IV комплекс |
6-9 мес. |
|
|
|
V комплекс |
9-12 мес. |
|
|
Заключение врача о характере питания ребенка
|
Вскармливание |
|||
|
|
грудное |
смешанное |
искусственное |
|
С какого возраста |
|
|
|
|
По какой возраст |
|
|
|
Срок введения первого прикорма
|
дата введения прикорма |
возраст ребенка |
|
|
|
|
|
|
Причины перевода
|
На смешанное вскармливание |
На искусственное вскармливание |
||
|
1 |
Болезнь матери |
1 |
|
|
2 |
Отсутствие матери |
2 |
|
|
3 |
Гиполактия |
3 |
|
|
4 |
Отсутствие лактации |
4 |
|
|
5 |
Выход на работу (учебу) |
5 |
|
|
6 |
По желанию матери |
6 |
|
|
7 |
Особенности и патологические состояния ребенка |
7 |
|
|
8 |
Другие причины |
8 |
|
Примечание: соответствующая цифра обводится кружком, при переводе на смешанное вскармливание в колонке слева, на искусственное - в колонке справа.
Антропометрические данные на первом году жизни
|
Возраст (месяцев) |
Рост, см |
Прирост массы (веса) |
Окружность |
|
|
грудной клетки |
головы |
|||
|
1 |
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
Этапные эпикризы на 1-ом году жизни
Краткие анамнестические данные
|
Общие заключения |
К 3-м
месяцам |
К 6-ти
месяцам |
К 9-ти
месяцам |
К 12-ти
месяцам |
|
Характер вскармливания |
|
|
|
|
|
Количество зубов |
|
|
|
|
|
Размер большого родничка |
|
|
|
|
|
Уровень физического развития (оценка) |
|
|
|
|
|
Уровень нервно-психического развития (оценка) |
|
|
|
|
|
Перенесенные острые заболевания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наличие хронических заболеваний |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Заключение о состоянии здоровья |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
|
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни
|
Дата осмотра |
|
|
|
|
|
Возраст ребенка |
|
|
|
|
|
Масса (вес) |
|
|
|
|
|
Рост |
|
|
|
|
|
Окружность груди |
|
|
|
|
|
Окружность головы |
|
|
|
|
|
Состояние питания |
|
|
|
|
|
Физическое развитие |
|
|
|
|
|
Нервно-психическое развитие |
|
|
|
|
|
Осмотр педиатром |
|
|
|
|
|
Осмотр стоматологом |
|
|
|
|
|
Лабораторные исследования |
|
|
|
|
|
Заключение |
|
|
|
|
|
Назначения |
|
|
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
|
Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни
|
Дата осмотра |
|
|
|
|
|
Возраст ребенка |
|
|
|
|
|
Масса (вес) |
|
|
|
|
|
Рост |
|
|
|
|
|
Окружность груди |
|
|
|
|
|
Окружность головы |
|
|
|
|
|
Состояние питания |
|
|
|
|
|
Физическое развитие |
|
|
|
|
|
Нервно-психическое развитие |
|
|
|
|
|
Осмотр педиатром |
|
|
|
|
|
Осмотр стоматологом |
|
|
|
|
|
Лабораторные исследования |
|
|
|
|
|
Заключение |
|
|
|
|
|
Назначения |
|
|
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
|
Профилактическое наблюдение и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7 (6 лет 11 мес. 29 дней) лет
|
Дата осмотра |
|
|
|
|
|
Возраст ребенка |
|
|
|
|
|
Масса (вес) |
|
|
|
|
|
Рост |
|
|
|
|
|
Окружность груди |
|
|
|
|
|
Окружность головы |
|
|
|
|
|
Состояние питания |
|
|
|
|
|
Физическое развитие |
|
|
|
|
|
Нервно-психическое развитие |
|
|
|
|
|
Осмотр |
|
|
|
|
|
Педиатром |
|
|
|
|
|
Ортопедом (хирургом) |
|
|
|
|
|
Офтальмологом |
|
|
|
|
|
Невропатологом |
|
|
|
|
|
Логопедом |
|
|
|
|
|
Стоматологом |
|
|
|
|
|
Лабораторные исследования |
|
|
|
|
|
Заключение |
|
|
|
|
|
Назначения |
|
|
|
|
|
Подпись врача |
|
|
|
|
Лист текущих наблюдений
|
Дата и место осмотра |
Возраст ребенка |
Характер посещения (профилактический, лечебный) |
Анамнез, клинические данные |
Заключение (Диагноз) |
Назначения, включая питание |
Специальность и подпись врача |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.
Карта учета профилактических иммунизаций
|
1. Плановые прививки |
||||||||
|
Прививки против |
Дата проведения |
Возраст ребенка |
Доза |
Серия |
Реакция |
|||
|
местная |
общая |
|||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
||
|
Туберкулеза |
Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
1.Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
||
|
2.Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
||
|
Полиомиелита |
Вакцинация |
1 прививка |
|
|
|
|
|
|
|
2 прививка |
|
|
|
|
|
|
||
|
3 прививка |
|
|
|
|
|
|
||
|
1-я вакцинация |
1 прививка |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 прививка |
|
|
|
|
|
|
||
|
2-я вакцинация |
1 прививка |
|
|
|
|
|
|
|
|
2 прививка |
|
|
|
|
|
|
||
|
3-я вакцинация |
1 прививка |
|
|
|
|
|
|
|
|
4-я вакцинация |
|
|
|
|
|
|
||
|
Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС) |
Вакцинация |
1 прививка |
|
|
|
|
|
|
|
2 прививка |
|
|
|
|
|
|
||
|
3 прививка |
|
|
|
|
|
|
||
|
1.Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
||
|
Дифтерии, столбняка (АДС) |
1.Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
2.Ревакцинация |
|
|
|
|
|
|
||
|
Кори Паротита |
Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
|
|
Вакцинация |
|
|
|
|
|
|
||
2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
И реакции на прививки
|
Название пробы |
Дата проведения |
Возраст ребенка |
Серия |
Размер инфильтрата |
Результат |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Реакция Манту 1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
9 |
|
|
|
|
|
|
10 |
|
|
|
|
|
|
11 |
|
|
|
|
|
|
12 |
|
|
|
|
|
|
13 |
|
|
|
|
|
|
14 |
|
|
|
|
|
3. Противопоказания к проведению прививок
|
Наименование прививки |
Отвод прививки |
||
|
Дата |
причина |
Указать на какой срок |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Лист текущих наблюдений ребенка патронажной сестрой
|
Дата посещений |
Порядковый № патронажа |
Возраст ребенка |
Цель посещения (патронаж выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др.) |
Отметка о выполнении назначений, совет и др. |
|
|
|
|
|
|
МЕСТО ДЛЯ ПРИКЛЕИВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗОВ И СПРАВОК