Приказом Минздрава СССР от 12 февраля 1987 г. № 204 с 1 апреля 1987 г. в лечебно-профилактических учреждениях, указанных в приложении 1 к упомянутому приказу, взамен типовой формы № 112/у «История развития ребенка» введена формализованная форма медицинской документации ВР-362/87-4 «История развития ребенка».

На период проведения эксперимента ведение типовой формы № 112/у «История развития ребенка», утвержденной приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030, в указанных учреждениях отменяется/

Указания по ведению формы - см. здесь

 

Министерство

здравоохранения СССР

___________________________________

наименование учреждения

Код формы по ОКУД

 

 

 

 

 

 

 

Код учреждения по ОКПО

 

 

 

 

 

Медицинская документация

Форма № 112/у

Утверждена Минздравом СССР

4 октября 1980 г. № 1030

История развития ребенка

Группа крови ________________________ Внимание: Измененная реактивность

Резус принадлежности ____________________________________________________

1. Фамилия ребенка _______________________________________________________

имя ______________________________________ отчество _______________________

2. Дата рождения «______»____________________19___г.

3. Пол: муж., жен. (подчеркнуть)

4. Место жительства: район ________________________________________________

город, село _____________________ улица ____________________________________

кв. ________________ телефон _______________________________________________

5. Проживает постоянно (временно): приезжий из другого города, села (подчеркнуть)______________________________________________________________

6. Дата взятия на учет в данное учреждение

Откуда прибыл

число, месяц, год

 

число, месяц, год

 

число, месяц, год

 

7.Дата снятия с учета

Причина снятия с учета (при переезде указать адрес выбытия)

число, месяц, год

 

число, месяц, год

 

число, месяц, год

 

8. Показания к диспансерному наблюдению в связи с заболеванием

Дата взятия на учет

Возраст ребенка

Диагноз

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

9. Отметка о посещении детских учреждений

Дата оформления в детское учреждение

Возраст ребенка

Наименование учреждения

Дата выбытия из детского учреждения

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сведения о семье

Родители и дети - фамилия, и., о.

Год рождения

Место работы, должность, телефон (для детей - детские учреждения)

Наличие хронических заболеваний

Мать

 

 

 

Отец

 

 

 

Дети:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Хронические заболевания у других лиц, проживающих в квартире ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дополнительные данные ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Лист для записи заключительных (уточненных) диагнозов

Дата (число, месяц, год) обращения

Возраст

Заключительные (уточненные) диагнозы. Впервые установленный отметить знаком (+)

+

Подпись врача (фамилия разборчиво)

Отметка о госпитализации (название стационара даты с «______» по «______»)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Учет антибиотиков, применимых при лечении ребенка

Дата назначения

Наименование антибиотика и доза

Продолжительность курса лечения

Реакция на применение антибиотика

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Учет рентгеновских исследований

Дата исследования

Возраст ребенка

Характер и область исследования (R-графия, R-скопия, Ф-графия)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Сведения о новорожденном

Дата выписки из роддома № ________

Дата получения извещения о новорожденном из роддома № _________

Число, месяц, год

День жизни

Число, месяц, год

День жизни

 

 

 

 

Место для приклеивания карты

Первичный врачебный патронаж к новорожденному

«_____»________________19_____ г. ______ в

дата посещения

в возрасте на день после выписки из роддома.

Жалобы матери _________________________________________________

характер вскармливания __________________________________________

общее состояние ребенка __________________________________________

_______________________________________________________________

мышечный тонус ____________ телосложение ________________________

кожа ___________________________ зев _____________________________

слизистые _________________ состояние питания _____________________

костная система __________________________________________________

_______________________________________________________________

череп, швы, роднички, форма грудной клетки, перкуссия и аускультация органов дыхания

_______________________________________________________________

сердечно-сосудистая система ______________________________________

_______________________________________________________________

видимая пульсация, звучность тонов

пупочная ранка __________________________________________________

живот ______________ печень ____________ селезенка _________________

половые органы _________________________________________________

мочеиспускание _____________ характер стула _______________________

условия, режим, уход за новорожденным ____________________________

_______________________________________________________________

Заключение _____________________________________________________

Назначения и рекомендации

 

Подпись врача

Лист учета профилактических наблюдений

Даты профилактических осмотров ребенка врачами и наблюдений медицинской сестрой

Специальность врача (медицинской сестры)

Возраст ребенка при осмотре

месяцы первого года жизни

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

в поликлинике

 

 

дата осмотра ребенка

1. Педиатр на дому

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Травматолог, ортопед

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Невропатолог (психоневролог)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Офтальмолог

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Стоматолог

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Другие специалисты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Специальность врача (медицинской сестры)

Возраст ребенка при осмотре

кварталы 2-го года

Полугодия 3-го г.

годы жизни

I

II

III

IV

I

II

4

5

6

7

в поликлинике

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. Педиатр на дому

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Травматолог, ортопед

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Невропатолог (психоневролог)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Офтальмолог

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Стоматолог

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

6. Другие специалисты

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Участковая медсестра _____________________________________________________

Профилактика и лечение рахита

Цель назначения

Назначение витамина Д2

Вид препарата

Разовая доза и кратность приема

Дата назначение

Дата отмены

Всего получил на курс

Ультрафиолетовое облучение

Профилактическая

 

 

 

 

 

 

Лечебная

 

 

 

 

 

 

Гимнастика и массаж

Наименование комплекса

Возраст

Дата назначения

Отметка о выполнении

I комплекс

1,5-3 мес.

 

 

II комплекс

3-4 мес.

 

 

III комплекс

4-6 мес.

 

 

IV комплекс

6-9 мес.

 

 

V комплекс

9-12 мес.

 

 

Заключение врача о характере питания ребенка

Вскармливание

 

грудное

смешанное

искусственное

С какого возраста

 

 

 

По какой возраст

 

 

 

Срок введения первого прикорма

дата введения прикорма

возраст ребенка

 

 

 

 

Причины перевода

На смешанное вскармливание

На искусственное вскармливание

1

Болезнь матери

1

2

Отсутствие матери

2

3

Гиполактия

3

4

Отсутствие лактации

4

5

Выход на работу (учебу)

5

6

По желанию матери

6

7

Особенности и патологические состояния ребенка

7

8

Другие причины

8

Примечание: соответствующая цифра обводится кружком, при переводе на смешанное вскармливание в колонке слева, на искусственное - в колонке справа.

Антропометрические данные на первом году жизни

Возраст (месяцев)

Рост, см

Прирост массы (веса)

Окружность

грудной клетки

головы

1

 

 

 

 

2

 

 

 

 

3

 

 

 

 

4

 

 

 

 

5

 

 

 

 

6

 

 

 

 

7

 

 

 

 

8

 

 

 

 

9

 

 

 

 

10

 

 

 

 

11

 

 

 

 

12

 

 

 

 

Этапные эпикризы на 1-ом году жизни

Краткие анамнестические данные

Общие заключения

К 3-м месяцам
Дата

К 6-ти месяцам
Дата

К 9-ти месяцам
Дата

К 12-ти месяцам
Дата

Характер вскармливания

 

 

 

 

Количество зубов

 

 

 

 

Размер большого родничка

 

 

 

 

Уровень физического развития (оценка)

 

 

 

 

Уровень нервно-психического развития (оценка)

 

 

 

 

Перенесенные острые заболевания

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Наличие хронических заболеваний

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение о состоянии здоровья

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Подпись врача

 

 

 

 

Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 2-го года жизни

Дата осмотра

 

 

 

 

Возраст ребенка

 

 

 

 

Масса (вес)

 

 

 

 

Рост

 

 

 

 

Окружность груди

 

 

 

 

Окружность головы

 

 

 

 

Состояние питания

 

 

 

 

Физическое развитие

 

 

 

 

Нервно-психическое развитие

 

 

 

 

Осмотр педиатром

 

 

 

 

Осмотр стоматологом

 

 

 

 

Лабораторные исследования

 

 

 

 

Заключение

 

 

 

 

Назначения

 

 

 

 

Подпись врача

 

 

 

 

Профилактические наблюдения и результаты осмотров ребенка 3-го года жизни

Дата осмотра

 

 

 

 

Возраст ребенка

 

 

 

 

Масса (вес)

 

 

 

 

Рост

 

 

 

 

Окружность груди

 

 

 

 

Окружность головы

 

 

 

 

Состояние питания

 

 

 

 

Физическое развитие

 

 

 

 

Нервно-психическое развитие

 

 

 

 

Осмотр педиатром

 

 

 

 

Осмотр стоматологом

 

 

 

 

Лабораторные исследования

 

 

 

 

Заключение

 

 

 

 

Назначения

 

 

 

 

Подпись врача

 

 

 

 

Профилактическое наблюдение и результаты осмотров ребенка с 3-х до 7 (6 лет 11 мес. 29 дней) лет

Дата осмотра

 

 

 

 

Возраст ребенка

 

 

 

 

Масса (вес)

 

 

 

 

Рост

 

 

 

 

Окружность груди

 

 

 

 

Окружность головы

 

 

 

 

Состояние питания

 

 

 

 

Физическое развитие

 

 

 

 

Нервно-психическое развитие

 

 

 

 

Осмотр

 

 

 

 

Педиатром

 

 

 

 

Ортопедом (хирургом)

 

 

 

 

Офтальмологом

 

 

 

 

Невропатологом

 

 

 

 

Логопедом

 

 

 

 

Стоматологом

 

 

 

 

Лабораторные исследования

 

 

 

 

Заключение

 

 

 

 

Назначения

 

 

 

 

Подпись врача

 

 

 

 

Лист текущих наблюдений

Дата и место осмотра

Возраст ребенка

Характер посещения (профилактический, лечебный)

Анамнез, клинические данные

Заключение (Диагноз)

Назначения, включая питание

Специальность и подпись врача

1

2

3

4

5

6

7

 

 

 

 

 

 

 

Примечание: запись каждого посещения следует отчеркивать линией.

Карта учета профилактических иммунизаций

1. Плановые прививки

Прививки против

Дата проведения

Возраст ребенка

Доза

Серия

Реакция

местная

общая

1

2

3

4

5

6

7

Туберкулеза

Вакцинация

 

 

 

 

 

 

1.Ревакцинация

 

 

 

 

 

 

2.Ревакцинация

 

 

 

 

 

 

Полиомиелита

Вакцинация

1 прививка

 

 

 

 

 

 

2 прививка

 

 

 

 

 

 

3 прививка

 

 

 

 

 

 

1-я вакцинация

1 прививка

 

 

 

 

 

 

2 прививка

 

 

 

 

 

 

2-я вакцинация

1 прививка

 

 

 

 

 

 

2 прививка

 

 

 

 

 

 

3-я вакцинация

1 прививка

 

 

 

 

 

 

4-я вакцинация

 

 

 

 

 

 

Дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС)

Вакцинация

1 прививка

 

 

 

 

 

 

2 прививка

 

 

 

 

 

 

3 прививка

 

 

 

 

 

 

1.Ревакцинация

 

 

 

 

 

 

Дифтерии, столбняка (АДС)

1.Ревакцинация

 

 

 

 

 

 

2.Ревакцинация

 

 

 

 

 

 

Кори Паротита

Вакцинация

 

 

 

 

 

 

Вакцинация

 

 

 

 

 

 

2. Внеплановые и вновь введенные плановые прививки

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

И реакции на прививки  

Название пробы

Дата проведения

Возраст ребенка

Серия

Размер инфильтрата

Результат

1

2

3

4

5

6

Реакция Манту 1

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

6

 

 

 

 

 

7

 

 

 

 

 

8

 

 

 

 

 

9

 

 

 

 

 

10

 

 

 

 

 

11

 

 

 

 

 

12

 

 

 

 

 

13

 

 

 

 

 

14

 

 

 

 

 

3. Противопоказания к проведению прививок

Наименование прививки

Отвод прививки

Дата

причина

Указать на какой срок

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Лист текущих наблюдений ребенка патронажной сестрой

Дата посещений

Порядковый № патронажа

Возраст ребенка

Цель посещения (патронаж выполнение назначений врача, приглашение на прививку и др.)

Отметка о выполнении назначений, совет и др.

 

 

 

 

 

МЕСТО ДЛЯ ПРИКЛЕИВАНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ АНАЛИЗОВ И СПРАВОК